All’Azienda Ospedaliero Universitaria di Parma
Servizio Bilancio e Finanza 

email: fatture@ao.pr.it

PEC: sbf@cert.ao.pr.it

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI D.P.R. 445/2000
E DELLA LEGGE 136 DEL 13 AGOSTO 2010 “TRACCIABILITA’ DEI FLUSSI FINANZIARI e DURC”

Il sottoscritto ___________________________________________________________________________

Nato il _________________ a ___________________________(______________________)

In qualità di ________________________________________________________________________

Dell’impresa _____________________________________________________________________________________

Con sede legale in ___________________________________________________________________________

Cod.fiscale n. ________________________________ Partita IVA n. ________________________________________

N° Telefono...........................................................................................N° FAX........................................................................
E-mail.....................................................................................................PEC.............................................................................

consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del DPR 28.12.2000 n. 445, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

al fine di poter assolvere agli obblighi sulla tracciabilità dei movimenti finanziari previsti dall’art.3 della legge n.136/2010, relativi ai pagamenti di forniture e servizi effettuati a favore dell’Amministrazione in indirizzo

D I C H I A R A

•	che gli estremi identificativi dei conti correnti “dedicati” ai pagamenti nell’ambito delle commesse pubbliche sono i seguenti:
conto corrente n. _____________________________   aperto presso: __________________________________
IBAN: _______________________________
conto corrente n. _____________________________   aperto presso: __________________________________
IBAN: _______________________________
la ditta evidenzia che le persone delegate ad operare su tale/i conto/i sono:
1)	______________________________________, nato/a a______________________(__) il________________
Cod. Fiscale___________________________________;
2)	______________________________________, nato/a a______________________(__) il________________
Cod. Fiscale___________________________________;

•	che la ditta utilizzerà per tutte le proprie transazioni relative alle commesse pubbliche il/i conto/i corrente/i dedicato/i sopra indicato/i, comprese le transazioni verso i propri subcontraenti.

ai fini del rilascio del DURC, D I C H I A R A anche  i seguenti dati:

Sede operativa
Indirizzo...........................................................................................................................CAP.......................
N° Telefono.................................................................N° FAX.......................................................................
E-mail..........................................................................PEC............................................................................

Recapito corrispondenza
[  ] Sede legale			oppure		[  ] Sede operativa

C.C.N.L. applicato
[  ] Edile			oppure		[  ] Altri settori (specificare) ........................................................

Totale dipendenti
N° ........................

INAIL
Codice ditta..................................................Posizioni assicurative territoriali (PAT)............................................

INPS
Matricola azienda.........................................................Sede Competente...........................................................

CASSA EDILE…………………………………..….…..

data ________________________							Il Dichiarante

_________________________

I fini della validità della presente dichiarazione deve essere allegata fotocopia, non autenticata, del documento di identità del sottoscrittore (Esente da autentica di firma ai sensi dell’art. 38 comma 3, del D.P.R. 28.12.2000 n. 445).

Ai sensi del D.Lgs. 196/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali” con firma in calce alla presente dichiarazione esprimo il mio consenso e autorizzo l’Azienda Sanitaria in indirizzo al trattamento dei miei dati personali, esclusivamente per le finalità inerenti la gestione della procedura.